Monday, April 26, 2010

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10(上) 

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10(上) 


桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕

1. 桂枝湯的走法

重新講回桂枝湯調榮衛(或營衛)的過程。

桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結構,桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去,就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經,桂枝湯的藥性,當被人 體吸收時,是最先從脾胃被吸收,脾吸收後的東西,先被送到心臟,桂枝湯裏的桂枝,可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來,(桂枝本身是一種袪風的植物,中國的 本草證明,如果把肉桂的樹枝做成釘子,釘到別的樹木,別的樹木就會死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風之氣,所以桂枝能夠把風氣解掉),如果桂枝不用藥去引 導它,它就會在血管裏面,這樣的話,桂枝湯證是衛分受風,血管裏走的是營氣,血管、脈管裏是營氣,血管、脈管外才是衛氣,要把桂枝袪風的效果帶到衛分來, 就必須加上生薑,(因為生薑是一個在地底下長,每一個分叉都很接近直角,是會分叉能量的植物,所以中國古時就說,孕婦如果吃太多生薑,生出來的小孩手指頭 會多一個,因為能量會分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛分去袪風。

桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往裏面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會放鬆,平滑肌是構成內臟的肌肉,就會把靜脈血拉回來,芍藥把 血收在身體中間的部份來養血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調節,可以看出來生薑.大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會比較走進裏面,走進下面,味道比較辛辣、粗糙,會比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽的方面走,有的藥物往裏面 往陰的方向走,生薑吃起來真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點,這是一點,可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的 藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國本草學家就會說:「大棗是榨不出汁的。」,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去 砍,它就會長得很好,棗樹也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長得非常紋理細緻,就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺,像 這樣的果子,如果吃進肚子裏,就會把身體內比較粗糙的氣,變為比較陰柔,就會愈往營分,往陰的方向走,不往陽的方向走,所以大棗可以導引、補入身體的營分 裏,神農本草經說:「大棗主十二經。」,走在「經絡」裏的是營氣,是比較細緻的氣,而比較粗糙的氣,會走經絡外,形成衛氣,所以「大棗入營,生薑出衛」, 這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環,由大棗跟生薑完成。像「大棗入營,生薑出衛」的藥性,在張仲景的著作會看得非常清楚。

可是如果是看一般時方的本草書,就說比較後期的本草書,也有很多時方的理論在裏面,因為時方理論的本草,是看它的歸經,現在的《本草備要》,一開始都說這 藥走什麼經,可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時方的醫家註解張仲景的書,往往會看到生薑大棗的走法會 讓人覺得很混亂,比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會覺得袪風的就是桂枝,桂枝就可以治到衛氣這邊來,其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣,不 能完成這個動作,必需要有生薑。
關於經方內藥物的邏輯,有時會被後來很多的理論傷害。

2.【7.22】的說明

【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的 註解文,所以也可以從這角度來看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱,之前太陽篇關於出汗的方,比如說桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了,所以汗水不能收 住,汗水就一直流,愈流這患者就覺得愈累,而且汗好像不會停,這是表陽虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營衛,然後用附子補陽氣。

3.衛氣的四個管道

現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會分辨,這條是說有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗,這患者的狀態是「此為榮氣 和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣,血管外面、經絡外面, 從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣,張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的,衛氣在人的身體有四個源頭,其中一個是六經傳變說:「衛氣是比較屬於足太陽 膀胱經的運氣區塊。」,足太陽膀胱經如何有衛氣?它比較受腎臟命門之火,把身體的水氣燒熱了,然後從背部上來,然後由頭頂下來,氣燒上來時,形成人體的大 氣層,保衛身體不被外來的侵襲,這是其中一個源頭。

另外,因為衛氣分布到人體的表面,保護身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛氣有另一個源頭是肺,胸中大氣。

還有人的身體,水氣從後面直接上來,這是一條路,但其實不只這條路,還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來,三 焦之氣也會匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛氣的。

另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來,從太陰到太陽這一條,脾吸收了營養、能量,會從心臟輸布到血管裏面,再從血管裏面,分布到血管外面,也就是從榮氣分化 到成衛氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道,當然桂枝湯證的受風邪,(傷到衛氣的方法很多,可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上,也可能 天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛氣。

雖然衛氣有這四個源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道,因為桂枝湯證是走這個管道,所以對這個證狀會有意義,這個證狀張仲景解釋,他說: 人的衛氣如果很虛,人體就會很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽虛得很厲害,這患者汗出就不會停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但 流完就停了,先決條件是這人沒什麼其它的毛病,沒什麼陰陽兩虛,其它的問題都先沒有。

這個辨證點有點難度,因為患者說好會流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?其實「很會出汗」這句話很曖昧,要問患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出 了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問患者:「出汗後人會不會累?」,因為桂枝加附子湯證的虛汗,是愈流人會愈累,而這條榮衛不和的出 汗,是當人的衛氣變虛了,能量不夠,身體開始覺得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會想留住水份),就會一直出汗,可是這患者張仲景說是因「此為榮氣 和。衛氣不諧也。」,就是經脈裏的榮氣其實是很OK的,可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛氣的這條路,有點塞住,所以衛氣在外面愈來愈虛 損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來說,這人的榮氣並不虛,衛氣虛到某一程度後,榮氣還是會拔出來支援衛氣,只是慢了一兩個鐘頭而已,所以汗 還是會停,但是每次在衛氣需要榮氣時,榮氣不能在第一時間供應得上,這樣的狀況下,患者就會莫名其妙的留一身汗,然後也沒什麼特別的感覺,這樣的狀況還蠻 容易遇到的,像這樣的醫案,在一開始發醫案時,就有發了,回家看桂枝湯的醫案,就有處理。

對這樣的狀況,張仲景就說:「復發其汗則愈。」,再用桂枝湯發一次汗,因為桂枝湯是調和榮衛的方,能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次,因為患者本來就不是 有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

調和榮衛也可以調和陰陽,就像之前桂枝湯的醫案,就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗,右半邊不會出汗,就是身體的陰陽不通,也是用桂枝湯來解決。

治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相,治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。

4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗

【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無它病。」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是屬於這個狀況,要分得出來,比如說,一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大, 這個出大汗,是陽明熱,是白虎加人參湯證,已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛,所以患者晚上睡著了,會出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療 陰虛。所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個條件。

然後「時發熱自汗出而不愈者。」,患者常常會發燒,會出一身汗,好像這個狀況都不會延續下去,也沒什麼好轉,動不動就這樣,「此衛氣不和也。」,這是因為 衛氣沒法的到足夠的能量,張仲景在用這個湯時,就帶給大家一個用藥的訣竅,「先其時發汗則愈。」,如果這個身體的發熱發汗狀態,是沒有可以預測的時間,這 就算了,可是有些患者就是下午兩點時,特別會發生,張仲景就說:「下午兩點時會出一身汗,代表12點到1點之間,榮氣供應的管道就已經供應不上了,所以就 早一兩個鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應得上,榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或發熱的時機,用這藥就記得要出汗或發熱之 前,使用它,這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時,供應榮氣。

這個地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒,因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右,並沒有 什麼大病,這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人並沒有其它病證,因為比如說氣太虛的補中 益氣湯證,患者會氣虛發熱,又比如血太虛的當歸補血湯證,病患會血虛發熱,並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理,補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法, 就是比較寸口的大小,當歸補血湯證就把左手的關脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺得這人好像沒有病,就是脈象看起來都 沒有其它的病,而莫名其妙的有發熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。

我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人,也沒有很虛損,我就請他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開水,發一身汗,就只發一次就好很多了,但是就算是沒有好轉,反正 桂枝湯也吃不死人,發一次還沒好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。
桂枝湯不止是袪散風邪,也有調和營衛的功用,還可以治療出汗,或沒有其它病證的低燒。

5. 【7.24】的說明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別

【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面(【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍 在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾,【7.15】 說如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來,麻黃湯證就會解掉,可是這裏是講說:「脈浮緊的狀況,應該用麻黃湯給它發汗,卻沒有如此做,而流出鼻血來,這樣就 要再吃麻黃湯。」

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說,如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的,這 兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來,這樣也就可以了,因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分,所以可以從血分出來。

但還有一個情況是這裏(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」,就是身體裏面的抗病機能還算強,能量還夠, 就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證,是鼻血己流出來了,可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來,所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排 除乾淨,【7.24】日常生活可能比較用不到,因為很少人感冒到噴鼻血的,但是這條可以反過來看,比如說大塚敬節有一個醫案,他曾醫過一個15歲的少年, 這個男孩子動輒就流鼻血,一直沒醫好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時身體會莫名流鼻血的體質,是 因為身體裏面有寒邪,沒有能量把寒邪趕走,可是身體一直想把寒邪逼走,可是逼不乾淨,就會形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個現象,用一次麻黃湯,甚至 用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來,往往患者流鼻血的習慣就會消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風,講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療,如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉,身體的代償反應就是會一直出血,這樣腦子 就會壓壞,因為腦溢血如果只爆一次的話,沒有繼續出血,把寒邪趕走,這些血液,腦子會自已吸收掉,可是如果一直出血,會壓到延腦,人就死掉了,所以這種出 血跟寒邪的關係,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那沒關係,因為自已衄解,如果是常態性的話,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會有個特徵,就是流鼻血之前,額頭這 個地方會有點頭痛,鼻血流出來了後,這頭痛會緩解,大塚敬節醫案的少年就會頭痛,鼻血流出來後,會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛,不會集中在額頭 這裏,比較可能是在頭旁邊、上面,或是後腦勺,可是麻黃湯的這個衄解,頭痛常常會在這裏,因為它等於是太陽膀胱經走到這邊,傳到內迎香,讓鼻血流出來,邪 氣的聚集到鼻子上面,太陽病如果走到流鼻血這一關,它的頭痛會讓人跟陽明病很難分,因為陽明病的頭痛也是痛在這裏,這時候的辨證點,可能要以鼻血、惡寒、 脈浮來抓。

6. 【7.25】:六、七日不大便,發燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能給承氣湯。

【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續上一堂課,張仲景一直強調一些事情,張仲景一直在告訴他的讀者,下法不要太急著用,也就是在那個時代,很可能張仲景以外的其它醫生,都 不管三七二十一,就瀉藥先開下去,把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講:「不要急著用瀉藥!」

這一條又延續到這種調性,他說:「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。」,陽明病的陽明經證是白虎湯證,發燒、出大汗、會渴、頭痛,白虎湯證沒 有便秘,但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥,在裏面就有便秘的現象,就會變成發燒、出大汗,沒有大便,通常感冒、發燒,又六、七日不大便,有可能 是陽明腑證,可是一般如果說是便秘,也有五、六日不大便的說法,一般的便秘患者,不見得是陽明腑實證,只是便秘,這個便秘可能是氣血太虛,所以腸胃道的運 化很慢,所以就會便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,並不能證明這人一定是陽明病的腑實證,並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它,有熱、發燒 這也是一個關鍵點、觀察點,因為陽明病是發高燒,人的身體有熱,可是太陽病一樣有發燒,比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度,太陽病、少陽 病、陽明病也可能頭痛,頭痛其實也不能證明什麼,當然這裏也給一個可能性,發燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽明病的頭痛,當然會比較靠近額頭這裏, 可是在這一條裏,頭痛有否靠近額頭,根本沒有意義,因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏,所以在這一條,頭痛沒有太大的意義,在這樣的情況下,如果你是一 個漢朝人,無論是一般的市面上的開業醫生,或者是張仲景,看到一個患者,發燒六、七日,也不大便了,會不會覺得「可以用承氣湯下下看」,會覺得大便會燒 乾,趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥,再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。」,這句是說,如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子一 定是非常燥熱的,當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面,小便一定會變成茶褐色,意即當裏熱很重時,小便會特別的顏色濃,(有時上廁所小便的顏色變濃,是表示身體有 裏熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽明病的事,而是有兩個可能:一 個是太陽表證,(會讓身體的能量都到身體表面來對抗,就沒什麼能量做消化的工作,所以消化機能就會變得很弱,腸胃就會停擺,這是患病的過程,會發生的事 情),另外一個可能是傷風、傷寒,風氣、寒氣進到腸子道,也是會引發不通暢,就是邪氣會進來,所以有人說是受風秘。

不管如何說都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、發燒,如果小便是乾乾淨的,它非常可能還是在太陽表證。

7.患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝湯,不用麻黃湯。

這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的東西,就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時,講到有些患者狂拉肚子,拉出來的東西又熱又臭,可是這狂拉肚子其 實是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。

這裏也是一樣,這人的大便未下來,也是因為有表邪,所以腸胃道不能運行,一樣要把表邪拉出去砍,所以「當須發汗。宜桂枝湯。」,宋本是「當須發汗。若頭痛 者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血,(本來,我是想說,讀桂林本比較合情理,因為頭痛者必衄這件事,可能是一個比較罕見的現象,雖然到現 在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經過修訂,有此一說 而已,我是覺得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非常可能把「若頭痛者。必衄。」拿掉,可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的,後來又發現有些患者不會流鼻 血,所以這件事沒什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這裏,看到幾點,如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話,就會反過來形成一個疑問,就是:「感 冒時流鼻血,要用麻黃湯,因為麻黃湯直接作用到營分比較多,這樣比較對得到營分中的寒邪,為什麼在這個情況下,又用要桂枝湯?」

首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義:如果這患者是陽明腑實證,小便是茶褐色的,當然他的頭痛是會痛在眉心這邊,可是如果不是陽明腑實證,而他 的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛,同樣看起來是陽明病的頭痛,它會多了一個痛到後來會有鼻血出來,鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽 經,不是陽明經」,也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的,可是太陽經要祛除寒邪時,是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖然他的頭痛 是痛在陽明痛的地方,可是出來是鼻血,所以代表是太陽的,是這樣在辨證。

但是這個拿掉也好,因為並不是這樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句話有時候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當然不是陽明腑實,可是如果你時常會頭 痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來,可是在這個地方,為什麼退一步用桂枝湯?當然,要祛逐太陽經的風邪,用麻黃湯跟桂枝湯來說,桂枝湯的袪寒 邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況,寒傷營是比較用麻黃湯,可是在這裏不得不用桂枝湯的理由,是因為這人已經便秘了六、七日,如果這患者的 便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證,代表這患者的腸道比較沒有津液,比較乾,當患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的,桂枝湯用了後,會使這 患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分,然後把營氣逼出來變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多,營氣傷得比較多,這人的血跟津液 就會比較少,已經在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事,這個前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標,麻黃湯是取汗於營,桂枝湯 是取汗於衛,像同學就問我:「我的小孩有流鼻血的現象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說:「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次的,用麻黃湯可能會害他大便更 不順,就要做一些調節。」,這也是用麻黃湯要退一步,調節成桂枝湯的狀況。

8.【7.26】:傷寒用麻黃湯發汗過了一次,如果半日後又發作,第二次發汗,要用桂枝湯,忌用麻黃湯,以防脫陽。

【7.26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。

張仲景書裏如果寫發汗,通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥,因為桂枝湯比較是解肌,不是說發汗,但這不是那麼嚴格,有時,麻黃湯證用麻黃湯發一次汗, 覺得身體舒服很多了,但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的,發汗發太少也不乾淨,發汗發太多可能汗孔太開,邪氣又回來一點,這一點殘留的邪 氣,在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延,同種邪氣又開始坐大,所有的證狀又回來,當正氣覺得邪氣在糾纏不清,患者會有煩的感覺,另外會變回有表邪的脈,變得 浮緊,這裏的脈浮緊,宋本寫「脈浮數」(數,脈跳得很快),脈浮緊和脈浮數,都是有意義的,因為病邪在漫延時,脈會跳得比較快,病如有傳的話,這患者會比 較煩,脈會比較快,(所以脈變得數,是病在擴展狀態,身體會有的反應),而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態,它雖然回復到原來的證狀,可是張仲 景給了一個叮嚀,就是如果要同樣麻黃湯證,要再發汗時,請不要再用麻黃湯了,因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了,用麻黃湯打開出汗的管道,如果半天之前已經 用麻黃湯開過汗孔一遍了,可以第二次證狀還是相同,汗孔還是閉的,但是這時汗孔已經被打鬆了,即使這患者是無汗,第二次發汗用桂枝湯就可以,不要用麻黃 湯,如果再用麻黃湯,這患者的汗孔沒有束得那麼緊,就會脫陽,這條叮嚀:如果用過一次麻黃一族的發汗劑,第二次再發汗時,就不要再用麻黃劑,用桂枝湯,上 次還沒講這條時,助教感冒打電話給我,問我要再用第二次麻黃湯嗎?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!趕快問助教尺脈有否虛?先吃小建中補好,補好再用 桂枝湯發就好了,後來助教就用桂枝湯發好了,其實第二發不要用麻黃,麻黃會讓人變虛,所以顧護人的正氣是很重要的。

見到邪氣,並不是把邪氣趕走就好了,要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態,所以在這條寫什麼,都不用記得太清楚,至少記得:如果得到這 種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病,第一發可以用麻黃,第二發就不要再用麻黃了,麻黃湯要用的時候要小心。

9.【7.27】陰陽自和

【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】說在治療一個病人時,可能用過發汗法、吐法、下法、也 可能這患者有失血,比如說這患者可能剛好是產後,或是剛流過鼻血,或是亡津液,就是當用了下法了或其它的方法,大汗都會傷津液,病患在治療時受到這些損 害,現在把病治得差不多了,可是病人這些治療過程的瘡傷,要不要處理?

「陰陽自和者。必自愈」,也就是說,患者身上的病邪已經離開了,比如說可能用麻黃湯發了大汗,但雖然這患者被發得很虛,津液也沒有了,至少他邪氣已經趕 走,就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理,稍微把一下脈,看患者是不是已經陰陽自和,(陰陽自和有很多講法,如果用脈象來說,就要把一把,如果同學 平常有在把脈,把脈就不會這麼困難,如果脈象已經回復到以前的狀況,就OK,如果上焦脈(寸脈)和下焦脈(尺脈)是跳得完全不一樣的,或是左手跳法跟右手 跳法是完全不一樣的形狀,大小、強弱都差很多,寸關尺都差很多,左手跟右手差別太大,代表身體的陽跟陰是不和的),這樣可能要有一些挽救的措施,如果把到 的脈,三部,浮中沉,左右手都有一個同樣的調子,身體的每一個部份都有一個共同的感覺,這個臟跟那個臟都有一個共同的調子,代表身體有一個正常的能量發動 了,如果是這樣,就算身體有什麼損傷,也不用理它,讓患者喝點稀飯,多休息,讓身體的運作幫患者復原。

陰陽自和還有一個講法,摸患者的皮膚,是有一點濕潤的感覺,不是出汗,不是乾乾地,因為人如果陰陽不調和,皮膚是會乾乾的,皮膚有些濕潤的感覺,嘴巴沒有 很渴,因為生病之後,多多少少會有點渴,但是沒有渴到很煩燥的感覺,可以問病患,如果吞口水,還有口水嗎?患者說:「還好」,有口水就有氣可以上得來,所 以嘴巴還有口水,皮膚還能濕潤,這也是陰陽自和的象徵,張仲景為什麼要這樣講?因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。